2020年1月25日,《新英格兰医学杂志》发表了一篇中国学者关于此次导致新冠肺炎的病原体文章,即通过对肺炎患者的样本进行全基因组测序发现了一种从未见过的乙型冠状病毒属(betacoronavirus)病毒[1]。冠状病毒这个概念对于经历过“非典”时期且有一定知识水平的国人来说并不陌生,因为2002-2003年间的“非典”疫情后来发现也是冠状病毒家族中一类新发现的冠状病毒(SARS-CoV)导致。这次导致新冠肺炎的冠状病毒通过基因组检测发现与既往的冠状病毒基因序列存在差异性,所以被认为是一种新发现的冠状病毒。目前为止,国内多个城市和地区均已发现被感染病例,就像之前我们说过一样,如何防控隔离成为了头等大事。做好自身防护和减少与他人密切接触的方法容易做到,但如何降低在公共环境中被污染或感染的风险呢?截至目前,尚未有明确说明关于新型冠状病毒在外界环境中可以存活多长时间,因此我们检索了已经发表的相关冠状病毒的研究成果以供参考。希望理性看待研究成果,因为无知和恐慌是疫情的推手,而知识是打破恐慌迷雾的阳光。2012年Chloé Geller等人在《viruses》杂志发表了一篇名为:Human Coronaviruses: Insights into Environmental Resistance and Its Influence on the Development of New Antiseptic Strategies[2]。文中提及了过去发现的几种冠状病毒在自然环境中存活的时间及采用哪些消毒措施可能有效,整理如下:1.存活时间和环境:以HCoV 229E为例,在温度20℃,湿度为50%时,即使在第6天仍能检测到病毒存活。对于SARS-CoV,需要在60℃温度并持续30分钟以上才检测不出感染活性。在干燥的物体表面,HCoV 229E的失活发生在72小时以后,而SARS-CoV在6天以后感染活性逐渐消失。此外,在污水中SARS-CoV也可以存活很长时间。提示对于沾染冠状病毒污染的物品和水源需要消毒处理,未加保护的接触存在携带或感染风险。2.酸碱环境:多数研究表明冠状病毒在酸性环境(pH 6-6.5)比碱性环境(pH 8)更稳定。3.排出途径:冠状病毒除了通过呼吸道分泌物中排出外,在血清及大便中也可检出。其中SARS-CoV可以在痰液中存活96小时以上。提示公众不要随便吐痰和接触公共物品,护理者应该在有保护的情况下接触患者体液。4.消毒剂选择:由于冠状病毒在自然界环境中具有较强的抵抗力,所以对污染物体表面采取消毒措施十分重要。文章提示多数消毒剂都对冠状病毒有效,其中酒精效果较好,在接触70%酒精1分钟后病毒滴度明显下降,而葡萄糖酸氯己定和苯基苯酚对冠状病毒消毒效果不好。从以上的数据不难看出,冠状病毒家族成员天生在自然环境具有较强的生存力,尤其在低温环境中更容易保持活性。目前多数消毒剂都能有效抑制和杀灭冠状病毒,只要继续采取有效的隔离和保护制度,估计整个疫情会随着天气转暖后逐渐改善。参考文献:1.A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa2001017.2.Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses. 2012 Nov 12;4(11):3044-68.
2019年年末,湖北武汉当地医院收治了多名急性起病,以发热、咳嗽伴有呼吸功能急剧下降的患者。2019年12月31日,当地政府首次向公众通报了病毒性肺炎的情况。此后,多地也出现相关病例报告。截至目前已基本确定存在人传人风险,并且不存在特定人群发病,换句话说就是在接触传染源后接触者均有被感染可能。众所周知,防治传染病一般从三方面入手:第一,病源,也就是治疗患病人群;第二,切断传播途径,通过采取措施阻断或限制病原体扩散的机会和条件;第三,减少易感人群,最常见的做法是预防接种。就目前情况而言,如何采取预防措施降低病毒传播的机会恐怕更为重要。世界卫生组织于2020年1月12日发布了针对新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的预防措施[1],下图:从以上图中不难看出,WHO目前所有推荐的预防措施都是简易可行的,关键在于当事人能否认真对待和执行。 此外,还有几个常见误区需要说明:第一,听说病菌主要通过呼吸道传播所以不用太注意手卫生?错!因为多数感染患者会出现打喷嚏,流鼻涕等分泌物增多表现,此时患者的手部因为接触自身体液而带有大量病菌,当该患者的手接触了物品(例如:扶手,按钮等)后再被其他人接触时即有被传播可能,因此无论患病与否都应经常洗手或使用快速消毒洗手液,在公共场所接触公用物品时应注意手卫生保护,避免相互交叉感染。第二,N95口罩比常规医用口罩具有更好的保护作用?错!尽管N95口罩在多数医疗机构被应用于更高等级的防护,但在2019年3月“美国医学协会杂志”(JAMA)发表的一项随机对照多中心研究中并未发现N95口罩和普通医用口罩相比具有更好的预防效果[2]。正确的佩戴和使用口罩才有更好的预防效果,正确的方法包括使用医用口罩,口罩应该将口鼻完整的包裹,不要重复多次使用同一口罩等。第三,只要注意佩戴了口罩和手卫生就一定不会存在被感染风险?错!从目前情况看,通过佩戴口罩和手卫生只能减低感染风险,但并不能完全阻止,当和患者近距离或密切接触时仍有被传染的风险,此次疫情中已有多名医护人员被感染就说明了这点。因此,与流感样症状患者保持适当距离和尽量减少不必要的出行,避免或减少接触到病源才是最可靠的方法。第四,如果对有流感样症状的家庭成员采取隔离措施就太见外了?错!目前已有家庭聚集病例出现,WHO在1月20日发布了关于对怀疑有新型冠状病毒感染轻症患者的家庭护理意见[3]中指出为了避免出现其他家庭成员被感染的可能,对疑似病例应该采取保护隔离措施,这些措施包括:最好能给患者单独在一个通风良好的房间,尽量减少和其他人员的接触,在接触患者及患者物品前后需要洗手,患者和照顾者均须正确佩戴口罩并及时更换,避免直接接触体液,衣物和物品应定期消毒等措施。疫情的防治离不开大众自我防护意识的提高,只有认真对待,科学防治才能在与病毒的斗争中以最小的代价胜出,毕竟谁都不想成为下一个。参考:https://www.who.int/health-topics/coronavirusN95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial.JAMA. 2019 Sep 3;322(9):824-833.https://www.who.int/internal-publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(nCoV)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
说起今年最火的美剧恐怕非《权力的游戏》莫属,其中“龙妈”的扮演者艾米莉亚·克拉克(Emilia Clarke)也因剧中出色的表演而被众多影迷所喜爱。直到最近艾米莉亚·克拉克才坦言,她早在2011年第一季拍摄工作结束后就因突发脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血而接受了手术治疗,此后在第三季拍摄结束后又因脑动脉瘤再次接受开颅手术,期间病情曾一度严重到昏迷状态,除了本人自诉那段时间经历了难以想象的痛苦外,更让人敬佩的是其保持与疾病积极斗争的态度和勇气,最后几乎完全康复并出色的演绎了“龙妈”这个角色。那么什么是脑动脉瘤,有哪些症状,如何诊断,治疗效果如何呢,不妨让我们来科普一下,也许多掌握一些专业知识就能改变一个人的命运也说不定哦。 什么是脑动脉瘤? 一句话,脑动脉瘤是有破裂倾向的脑血管结构的病理性局灶性扩张。病因不明确,可能与脑血管的先天性结构异常有关,随着多种致病因素,例如情绪紧张,吸烟,血管粥样硬化,高血压等因素共同作用的结果。此外,脑动脉瘤破裂出血往往多发生于中青年患者中,国外的统计数据显示脑动脉瘤的发病率在人群中约占1%-2%,其中女性多见[1]。 有哪些症状?动脉瘤的起病比较隐匿,多数没有症状,有的病人可能有头痛病史,其实艾米莉亚·克拉克就说自己曾经有过头疼的病史。多数病人则是在动脉瘤破裂出血后做颅脑检查才被发现,动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的表现除了剧烈的头疼外,通常还可能伴有视物模糊,意识不清,抽搐,恶心呕吐等症状,最严重的时候患者可能迅速出现昏迷和呼吸循环功能障碍而危及生命[2]。 如何诊断?对于突发头疼并有意识障碍的患者,头部CT检查是必要的,当CT发现蛛网膜下腔出血时,通过脑血管造影或头部核磁扫描可以确定脑动脉瘤的大小、位置和形态,进而为下一步治疗指明方向[2]。 如何治疗?一旦确诊为脑动脉瘤破裂出血后就需要外科医师评估患者的状态及手术的方式。手术的主要目的是为了避免再次出血,临床状态良好的病人或有动脉瘤增大或再出血风险的病人应尽早接受手术 [2,3]。根据脑动脉瘤的大小、位置和形态,外科医师可能会选择不同的手术方法,例如采用介入治疗的方法或开颅手术治疗,但无论采用什么手术方法,现有技术都不能确保手术百分之百的成功,这也是艾米莉亚·克拉克在文中吐槽她并没有得到手术医生任何保证的原因。除了手术治疗措施外,患者常常可能需要在重症医学科(ICU)监护治疗,患者的体温,血压,颅内压,凝血及内环境等情况都需要得到及时的监测和治疗。 治疗效果如何?毫无疑问,艾米莉亚·克拉克是不幸的,但也是幸运的,经过了两次手术,最终近乎完全康复。然后,现有数据表明,脑动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者中有约三分之一在发病30天内死亡,而幸存者中有约30%的人会遗留有不同程度的功能障碍[4]。 如果我们能从艾米莉亚·克拉克的病例中总结经验的话,那么可以归纳为以下几点:1.如果过去有反复头疼或头昏的病史,那么最好咨询专科医师是否需要排除脑动脉瘤的可能性,因为没有发生破裂出血的脑动脉瘤患者治疗的效果多数要好于已经发生脑动脉瘤破裂出血再进行治疗的患者;2.出现突发剧烈头疼,伴有恶心呕吐或视物不清等颅内压增高表现时,需要尽快就医治疗;3.确诊为脑动脉瘤破裂出血的患者,需要尽快明确有没有急诊手术指征,一旦发生再次出血则患者的死亡风险极高;4.积极治疗,保持乐观态度和恢复期的功能锻炼对于促进脑功能的恢复十分重要。 尽管丹尼莉丝·坦格利安在剧中没能笑到最后,但现实生活中的艾米莉亚·克拉克向命运证明了自己,就像《纽约客》杂志描述的那样“这是一场与命运的斗争(A Battle for My Life)”。参考文献:1.Brown RD Jr, Broderick JP. Unruptured intracranial aneurysms: epidemiology, natural history, management options, and familial screening. Lancet Neurol 2014; 13: 393-404.2.Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-37.3.Steiner T1, Juvela S, Unterberg A, et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112.4.Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, et al. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28(3):660–4.
重症医学科(ICU)的患者由于病情危重或自我气道保护功能减退常常治疗后期需要考虑进行气管切开治疗。在我们与家属和患者沟通过程中发现,多数患者和家属对于气管切开术往往停留在是要“切喉”的认识上,不少家属对于气管切开后气管造口护理问题疑虑重重同时又对如何有效保护气道认识不足。因此,对于需要气切治疗的患者和家属有必要了解气管造口护理的注意事项和常规操作。通常ICU中的医生和护士都具有相应的重症患者救治能力,合理的气管造口护理并不是ICU中的主要问题,但随着患者病情逐渐稳定,当患者由ICU转入到普通病房或出院回家后,家属和患者必然要面对今后如何合理进行气管切开护理的问题。由于专业的局限性,事实上很多普通科室医护人员对于气管造口患者的护理认识有限,本文并不期望非医学人员通过阅读后即能充分掌握气管造口的专业护理技能,但通过扩展一定的专业看护知识必将使患者本人和其家人从中受益,这也是我们共同的心愿。什么气管切开:气管切开术即“切喉”是对于长期需要借助人工方法保护气道的患者所实行的标准治疗措施。由于ICU中很多危重患者长期伴有不同程度的意识,呼吸功能,咳嗽咳痰或吞咽功能障碍,所以气管切开术目前是ICU最常见的治疗措施之一。气管切开术是指从颈部入路通过切开或穿刺气管壁(位置通常在喉结以下第2-4气管环之间)后放入气管套管。气管切开术通常在ICU病房内就可以完成,由于接受手术操作的患者往往基础情况较差,所以同意气管切开术前必须签署手术知情同意书,家属需充分了解手术原因和术后相关并发症。置入气管套管后患者呼吸气体主要经由气管套管中吸入和呼出,同时也可以通过套管进行吸痰操作,发生堵管的风险比气管插管降低,舒适度较气管插管提高,有的患者即使因病情需要长期放置气管套管也不至于严重影响日常生活质量。气管套管的选择:目前常用的气管套管主要有两种类型,分为带气囊的气管套管和无气囊的气管套管。对于近期气管切开术后,吞咽功能障碍或返流误吸风险高的患者一般选用带气囊的气管套管,带气囊的气管套管可以通过气囊扩张来封闭气管套管与气管壁之间的间隙,因此可以进行呼吸机支持并且能减少鼻咽腔分泌物流入气道中。对于有一定意识和气道自我保护能力处于恢复期的患者则选用无气囊的套管。不带气囊的套管使患者通过气息调整可以发声,经口进食影响小,但缺点由于不能封闭气管套管周围间隙所以返流和误吸的风险增加。气管造口的护理:由于气管切开的患者其气道长期处于开放状态,所以在接触患者前保持手部清洁卫生是非常重要的事情。气管套管长期与造口粘膜摩擦以及痰液分泌物的污染,因此气管造口原则上需要至少每天进行两次或以上的清洁护理来预防局部感染发生。护理的程序包括:1、丢弃造口处污染的纱布,如果气管套管固定胶带污染也应更换。2、使用1:1配置的双氧水和无菌生理盐水浸湿棉球并拧干后擦拭清除造口周围分泌物,清除干净后再用浸湿无菌生理盐水棉球拧干后擦拭一遍。3、干燥后使用洁净小方纱垫在气管套管与造口间并使用固定胶带通过气管套管两翼固定气管套管,固定带系好后一般以能通过一根手指为宜。如果局部分泌物增多时需要增加换药次数以尽量保持造口洁净,当发现造口处粘膜红肿,渗液增多变色或有异味时则需要通知专科评估和处理。气管套管的护理:根据气管套管的不同,对于有气囊的气管套管需要定期检查气囊的大小和压力,避免气囊过度充气或气囊内气体不足未完全封闭气道而失去作用。可重复使用内导管的气管套管需要定期清洗内套管,预防套管内形成痰痂而引起呼吸困难。内套管原则上每天需要清洗2-3次,如果痰液较多或粘稠时则清洗次数相应增加。清洗的程序包括:1、清洁双手后戴手套,左手扶住气管套管两翼并固定套管位置,右手缓慢将内套管取出。2、使用1:1配置的双氧水和无菌盐水反复冲洗内套管,使用小刷子清洁内套管内外直至分泌物被完全去除后再使用无菌生理盐水冲洗干净。3、左手扶住气管套管两翼固定位置,右手使内套管放入气管套管内至完全复位处,最后检查套管位置是否正确及内套管是否通畅。吸痰护理:多数需要气管切开的患者存在咳嗽咳痰功能障碍,由于失去鼻咽部的天然屏障和套管局部刺激,气道分泌物较普通人增多。如何帮助患者吸痰是需要经常处理的问题,当听到患者喉间有痰声,出现呛咳动作或者呼吸急促时需要考虑是否进行吸痰操作。吸痰操作必须轻柔,具体操作步骤包括:1、双手清洁,最好能戴手套操作;2、使用洁净的吸痰管并与负压吸引器或大号注射器相连;3、移去气管内套管后将吸痰管经气管套管放入气道内后开通负压吸引痰液;4、洗净痰液后将气管内套管放回,将吸痰管用无菌盐水冲洗干净放置(如果考虑短期内重复使用)。每次吸痰持续时间不可过长,吸痰过程中需要观察患者神智和面色变化避免引起缺氧表现。即使痰液较多,也不建议吸痰管放入过深和持续吸引,因为这种操作会引起患者呼吸困难和导致气管内粘膜损伤。日常注意事项:1、需要长期放置气管套管的患者往往身体基础状况较差,免疫功能低下,无论是照看患者的亲属还是来探望的访客均应在接触患者前洗手;2、对于长期昏迷或只能卧床的患者多保持头部在30-40度左右,这样的体位有助于减少返流发生风险,但过高的体位会使腰部和臀部承受更多压力,需要预防褥疮发生;3、 对于神智清楚的患者,在身体情况允许时多做深呼吸运动,尽量鼓励患者自主咳痰;4、对于长期卧床的患者应定期翻身变换体位,应定期拍背震痰预防坠积性肺炎;5、气管切开不会直接导致失语,但多数气管切开患者存在语音交流障碍,亲属需要鼓励患者利用图形,手语或书写等方式表达自身意愿进行思想交流;6、对于气道开放的患者需要保持室内空气清洁,最好能保持室内适宜的湿度和温度;7、身体情况较好的患者,通过使用一些如人工鼻或发声活瓣的特殊装置也可以说话和参与户外活动;8、当佩戴气管套管患者突然出现吸气困难时,需检查套管管路内是否有阻塞或移位,及时通知专业人员处理,不建议立即拔除气管套管除非看护人员很大程度上确定就是套管阻塞并导致患者出现明显窒息表现同时专业人员又不能及时到达时。气管切开的目的是为了保护患者气道通畅和生命安全,即使是进行气管切开的患者在受到良好看护下仍然可以获得一定的生活质量。著名的物理学家斯蒂芬·威廉·霍金由于患病自1985年以后就需要长期佩戴气管套管,但身体的疾病并未阻碍他成为本世纪最杰出的科学家。所以,提高家庭成员和患者自身对气管切开术后护理的认识,能更有效的照顾好患者,减少相关并发症,使家庭生活更精彩。参考文献:1、 https://www.hopkinsmedicine.org/tracheostomy2、 Tracheostomy Care Handbook: A Guide for the Health Care Provider – SIMS Portex Inc.
什么是脓毒症2016年2月,在第45届危重病医学年会上,由美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0定义:脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。简而言之,就是病原体的严重感染导致我们人体自身的调节功能紊乱进而造成了身体一些重要脏器的功能障碍。由这个定义我们知道,一旦诊断脓毒症就说明此时已经是一种很严重的疾病了。 脓毒症好治疗吗?目前脓毒症仍保持着较高的病死率,特别是脓毒性休克的病死率可以达到40%以上。脓毒症的主要治疗原则是控制感染,脏器功能保护和并发症的预防处理。一般的治疗周期在一到两周,如果出现多器官功能障碍后治疗所需的时间则明显延长,对于之前存在多种慢性病和体质差的人群中则有约35%以上的患者需要长期的看护。 脓毒症治疗费用如何由于脓毒症属于严重疾患,容易出现重要脏器损害并且治疗时间较长,所以治疗费用较普通疾病高很多,整体费用常会在万元以上,当合并有多个脏器损害或病情反复时治疗费用会更高。 脓毒症后续如何平素身体健康的患者,经过治疗痊愈后一般不易复发,但既往免疫功能低下或已经存在基础疾病的人,如高龄,伴有较严重的心脑血管疾病等,有文献报道这类高危人群在1-2年内再次因为感染导致脓毒症的机率增高,并且出现多器官功能衰竭或继发严重并发症的死亡率达40%以上。因此, 建议对于基础身体状况较差并且此次脓毒症造成器官功能损害的患者即使治愈出院后仍应定期随访,评估主要器官功能变化和日常生活质量情况。 本文系王蔚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。